吴忠市文化旅游体育广电局政府信息公开申请表

申请人信息	公 民	姓 名
工作单位
证件名称
证件号码
通信地址
联系电话
传真号码
电子邮箱
邮政编码
法人或者

其他组织	名 称
组织机构代码
法定代表人
联系人
联系电话
传真号码
电子邮箱
提出申请的方式	□ 当面 □邮寄 □传真
申请时间	年 月 日
所需信息内容描述	名称：	文号：

所需信息用途	具体用途

类型：□生产 □生活 □科研 □查验自身相关信息 □其他
所需信息提供方式（单选）	□当面领取 □邮寄 □传真
申请人签名（盖章）
经办人
说明：1.申请表应填写完整、内容真实有效。申请人应当对申请材料的真实性负责。

2.个人提出与自身相关的信息申请时，请提供有效身份证明原件和复印件；以组织名义提出的请提供法人或其他组织机构代码证原件和复印件，复印件上应有机构法人授权证明。