当前位置:首页 > 政务公开 > 政府信息公开目录 > 社会保障 > 社保信息
索引号 640300012/2018-94244 文号 吴人社发〔2018〕400号 生成日期 2018-11-09
有效性 有效 发布机构 吴忠市人力资源和社会保障局 责任部门

吴忠市开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动实施方案

 

    为切实加强医疗保障基金监管,整顿规范医疗保险运行秩序,严厉打击医疗保险领域欺诈骗保行为,根据自治区人力资源和社会保障厅、卫生和计划生育委员会、公安厅、食品药品监督管理局联合下发关于印发《开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动实施方案》的通知(宁人社函【2018587号)精神,特制定本实施方案。

    一、工作目标

聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为,以协议医疗机构和协议零售药店及参保人员为主要检查对象,以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容;加大医疗保障反欺诈工作力度,形成高压态势,达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。同时,增强医患双方遵守医疗保障管理规定的自觉性,进一步完善医疗保障治理体系,构建多部门联合机制,实现源头防范,保障医保基金安全。

二、组织领导和责任分工

本次专项行动由市人力资源和社会保障局牵头组织,卫生委、公安、市场监管等部门共同参加,成立吴忠市专项领导小组(见附件1),办公室设在吴忠市社保局四楼监督科,具体负责专项行动的组织协调和日常工作。

各县(市、区)也要参照成立相应的工作机构,根据工作需要抽调人员,组成专项行动检查队伍,开展工作。

各部门具体分工按照自治区人力资源和社会保障厅、卫生和计划生育委员会、公安厅、食品药品监督管理局联合下发的《关于印发〈开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动实施方案〉的通知》(宁人社函【2018587号)执行。

三、总体安排

本次专项行动为期4个月,从20189月到12月。总体分任务部署、自查自纠、抽查复查、处理总结四个阶段。

第一阶段:任务部署阶段(9月下旬)。各县(市、区)印发专项行动实施方案,进行动员部署,公布辖区医疗保障领域欺诈骗保投诉电话,于118日前将实施方案上报吴忠市专项行动领导小组办公室(吴忠市社保局监督科)。

第二阶段:自查自纠阶段(10月)。各县(市、区)按照实施方案要求,切实履行属地管理职责,根据日常监管、智能监控和投诉举报等线索,重点梳理、集中检查、不留死角。2018118日前将自查情况形成书面报告,并填写《打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动情况统计表》(见附件23),报吴忠市专项行动领导小组办公室(吴忠市社保局监督科)。

第三阶段:抽查复查阶段(11月)。根据各地自查情况,由吴忠市专项行动领导小组抽调人员组成检查组,抽查各县(县、市)区检查情况,检查通知另行印发。

第四阶段:处理总结阶段(12月)。此阶段,各(市、区)对查实违法违规案例,根据医疗保障管理有关规定进行处理。对涉嫌犯罪的,视情形分别移送同级公安机关或纪委监察委处理。梳理各种违规实例,整理医疗保障违规典型案例,向社会通报,并上报吴忠市专项领导小组办公室(吴忠市社保局监督科)。

四、工作内容

结合智能监控筛查疑点、投诉举报线索和日常工作掌握情况,对医保基金使用情况开展专项检查。检查重点如下:

(一)医疗机构检查。检查医疗机构要覆盖辖区定点医疗机构总数的10%-12%,各县(市、区)范围内不低于10家;包含不同等级、类型、所有制形式的医疗机构;重点检查“协议医疗机构”通过违法违规和欺诈骗保等手段,骗取、套取医保基金的行为。包括:

1.通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为;

2.留存、盗刷、冒用参保人员社保卡等行为;

3.人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为;

4.协助参保人员开具药品用于变现,从而套取医保基金等不法行为;

5.虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为;

6.串换药品、器械、诊疗项目等行为;

7.分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为;

8.不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为;

9.重点检查一些特殊治疗项目:肿瘤放化疗、移植抗排异治疗、肾功能衰竭透析治疗等项目。

(二)协议零售药店检查。检查药店要覆盖辖区协议零售药店总数的10%-12%。重点检查协议零售药店药品的进销存台账,是否存在串换物品、生活用品,刷社会保障卡套取医保基金的行为。

(三)参保人员就医检查。重点检查异地就医手工报销、就诊频次较多、使用医保基金较多的参保人员就医购药行为,包括:

1.复查大额医疗费用票据。各县(市、区)要对2017年以来住院医疗费用超过5万元的票据全面复查。结合智能监控数据,对5万元以下票据抽样复查;对反复轻症住院病人,抽查一段时间内住院病历,对比前后病史、检查、化验资料的一致性。发现骗取、套取医保基金的行为,可以向前追溯。

2.复查过高门诊费用的真实性。各县(市、区)重点复查2017年以来,年度门诊医疗费用明显增高参保人员的就医情况。对门诊费用排名前100位的参保人员进行全面复查。结合智能监控情况,对其他参保人员就医行为抽样复查。

五、工作要求

(一)高度重视,加强领导。要切实提高政治站位,高度重视,加强组织领导,落实工作责任,务求取得实效。要精心制定实施方案,认真组织实施,严格按要求确保完成检查任务。对行动中发现的问题,要做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短,严格依法办事、按规定程序处理。

(二)协调配合,形成合力。人力资源和社会保障局要充分发挥牵头作用,加强对专项行动的组织协调;各有关部门要密切配合、加强联动,做好工作衔接。各部门要互通信息及时反馈工作动态,真正形成反欺诈专项行动的合力。

(三)严肃纪律,廉洁工作。在开展专项行动中,要严格遵守国务院和自治区相关法律法规,依法依规开展检查,严格遵守廉政规定,严禁利用工作之便刁难检查对象,不得收受检查对象的财务和宴请等。不得因检查影响医疗机构和药店政策工作秩序。

(四)加强督导,边查边改。专项行动期间,市专项行动领导小组将适时进行督导,各县(市、区)要加强对辖区内专项行动的督促检查,确保检查不走过场、流于形式。同时,要坚持边查边改的原则,对检查发现的问题,能够立即整改的要当即整改到位,对需要完善制度的要本着建立长效机制的原则,加紧完善相关管理制度。检查中遇到的重大事项和难以处置的问题,要及时上报。

(五)剖析总结,完善制度。专项行动结束后,要全面总结,对发现的问题要认真剖析,举一反三,堵塞漏洞,完善管理措施。要通过本次行动,进一步掌握医保基金管理使用中的分险点和薄弱环节,提高监管能力。

 

 

吴忠市社保局联系人:  马青松        丁爱辉

联系方式:0953-2131952         传真:0953-2131924

 

 

 

 

附件1

 

  吴忠市打击欺诈骗取医疗保障基金专项

领导小组成员

 

 :吴忠市人力资源和社会保障局党组

书记、局长                       王永福

副组长:吴忠市人力资源和社会保障局党组

成员、市社保局局长                马晓波

        吴忠市人力资源和社会保障局党组

成员、副局长                      张玉斌

        吴忠市卫生计生局副局长              

        吴忠市公安局治安支队支队长        袁保峰

        吴忠市市场监管局市场药品稽查专员  郭占洋

领导小组办公室

 任:吴忠市社会保险事业管理局副局长     马青松

副主任:吴忠市社保局监督科负责人           丁爱辉

 员:吴忠市卫生和计生局医政科科长       杨金花

        吴忠市公安局治安支队副支队长       

        吴忠市市场监管局药械科科长         马国栋

        吴忠市社保局医疗生育科负责人       张建宝

吴忠市社保局监督科科长             

        吴忠市社保局信息管理科负责人       侯占瑞


附件2

打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动情况统计表(处理结果表)

市、县(区):

(一)定点服务机构

序号

处理结果类型

处理机构数量

备注

定点医疗机构

定点药店

统筹区内定点医疗机构共   家,检查定点医疗机构合计   家,其中现场检查   家。

统筹区内定点药店共   家,检查定点药店合计   家,其中现场检查   家。

追回资金   万元,其中:医保基金   万元,个人   万元。

1

约谈限期整改(家)



2

通报批评(家)



3

暂停医疗服务(家)



4

解除定点协议(家)



5

列入医保黑名单(家)



6

行政处罚(家)



7

移交司法机关(家)



8

追回医保基金(万元,小数点两位)



9

为患者追回资金(万元,小数点两位)



10

其他处理形式(家,如有请注明)



合计(不重复数)

家,

万元

家,

万元

 

(二)参保人员

序号

处理结果

处理参保人员人数

1

约谈(人)


2

暂停医保卡结算(人)


3

行政处罚(人)


4

移交司法机关(人)


5

其他处理形式(人,如有请标明)


6

追回骗取医保基金(万元,小数点两位)


合计(不重复数)

    人          万元

 

 

 

 

 

附件3

打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动情况统计表(违规行为表)

市、县(区):

(一)医疗服务行为违规

序号

违规行为类型

违规例数

追回金额(元)

其中医保基金(元)

1

通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为




2

留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等行为




3

人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为




4

协助参保人员开具药品用于变现,从而套取医保基金等不法行为




5

虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用




6

串换药品、器械、诊疗项目等行为




7

分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为




8

不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为




9

重点检查一些特殊治疗项目:肿瘤放化疗、移植抗排异治疗、肾功能衰竭透析治疗等项目




合计




 

 

 

(二)定点药店服务行为违规

序号

违规行为类型

违规例数

追回金额(元)

其中医保基金(元)

1

虚记、多记药品费用




2

替其它单位或个人代结算费用




3

使用医保卡结算不能支付的费用




4

药品进销存不符(药品实际销售数量少于医保记账数量)




5

其他违规行为(如有请注明)




合计




 

 

 

 


附件下载:

扫一扫在手机打开当前页

宁ICP备15001126号 bah.png宁公网安备64030202000058号 主办单位:吴忠市人民政府办公室版权所有 联系方式:0953-2039339 网站标识码:6403000012

违法和不良信息举报 0953-2039339